Terapia
Chirurgia
La chirurgia rappresenta il primo atto terapeutico nel trattamento dei gliomi cerebrali. Gli obiettivi principali del trattamento chirurgico dei tumori cerebrali sono: ottenere una corretta diagnosi istologica; controllare rapidamente la sintomatologia ingravescente legata all'aumento della pressione endocranica ripristinando, ove indicato, una normale circolazione liquorale; ridurre l'edema perilesionale; migliorare la qualità di vita controllando i sintomi e segni neurologici focali determinati dalla neoplasia; ottenere la massima riduzione possibile del numero delle cellule neoplastiche, onde favorire l'efficacia delle successive terapie adiuvanti.
Gliomi di basso grado (grado II WHO)
Il trattamento ottimale (chirurgia, radioterapia, chemioterapia) è ancora molto controverso. L'indicazione al trattamento chirurgico è universalmente accettata nel caso di tumori che per sede e dimensioni possono essere asportati completamente, e nel caso di lesioni con effetto massa e sintomi neurologici in cui la riduzione del volume tumorale può portare un beneficio clinico. Purtroppo, nella maggioranza dei casi, i gliomi di basso grado dell'adulto si presentano come lesioni infiltranti con margini poco definiti rispetto al parenchima sano perilesionale, localizzate frequentemente in sedi "critiche" e spesso
non associate a segni neurologici focali. In questi casi non è ben definito quale sia il beneficio clinico dell'asportazione chirurgica parziale e il suo impatto sulla prognosi. Nei pazienti con tumori giudicati non operabili perché in sede critica o perchè estesamente infiltranti è consigliabile una biopsia stereotassica per la conferma diagnostica.
Gliomi di alto grado (III-IV WHO)
È ormai ampiamente accettato che la resezione macroscopicamente totale nei gliomi maligni rappresenti un fattore prognostico indipendente statisticamente significativo correlato con la maggiore sopravvivenza. Indicazione fondamentale alla chirurgia, oltre a quelle su indicate, è data dalla presenza di una lesione circoscritta senza coinvolgimento delle aree profonde. In presenza di lesione multifocale o coinvolgente strutture profonde (talamo, nuclei della base, corpo calloso) è indicata la biopsia stereotassica, quantomeno nei casi in cui la definizione del grading istologico possa influenzare la successiva condotta terapeutica.
REQUISITI E CRITERI DI ECCELLENZA DELL'ATTREZZATURA CHIRURGICA
- sala operatoria (dedicata)
- coagulazione bipolare
- aspiratore a ultrasuoni
- ecografo intraoperatorio
- neuronavigatore
- microscopio operatorio (completo di filtro per fluorescenza e indocianina)
- monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio
- strumentario per biopsia con tecnica stereotassica
- terapia intensiva post-operatoria
NOTE TECNICHE
Il filtro per fluorescenza è utilizzato nei casi in cui il paziente abbia assunto alcune ore prima dell'intervento una sostanza fluorescente, tipo l'acido amino-levulinico, in grado di penetrare selettivamente nelle cellule neoplastiche. In tal modo l'utilizzo del filtro permette di identificare aree di infiltrazione neoplastica non visibili alla luce normale.
Il neuronavigatore permette al chirurgo di conoscere in ogni momento la sua posizione di lavoro rispetto sia alla lesione che ad eventuali aree eloquenti. Tale ausilio aiuta ad effettuare la resezione neoplastica nel rispetto di aree funzionali riducendo così i rischi di deficit neurologici post-operatori.
Il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio ha lo stesso scopo del neuronavigatore in termini di rispetto di aree funzionali.
La possibilità di avere controlli intraoperatori con TC o RM è decisamente auspicata, ma attualmente ancora non validata da un punto di vista dell'impatto sull'efficacia della strategia terapeutica complessiva.